Segundo a Legislação, existem cinco tipos de coberturas e planos de saúde:

• Plano Ambulatorial: compreende consultas, serviços de urgência e emergência, exames, além de cobertura para hemodiálise e diálise peritoneal, quimioterapia ambulatorial, radioterapia e hemoterapia ambulatorial. Nesse tipo de plano, não há cobertura para internações ou realização de exames que exigem permanência em um hospital por mais de 12 horas.
• Plano hospitalar sem obstetrícia: além da cobertura prevista no plano ambulatorial, cobre internações, exames e outros procedimentos complementares realizados durante o período de internação. Abrange também procedimentos como hemodinâmica, embolizações e radiologia intervencionista, fisioterapia, além de acompanhamento clínico pós-operatório de pacientes transplantados (rim e córnea).
• Plano hospitalar com obstetrícia: além da cobertura prevista no plano hospitalar sem obstetrícia, oferece cobertura de consultas, exames e outros procedimentos relativos ao pré-natal e ao parto. É garantida, ainda, a assistência ao recém-nascido nos 30 primeiros dias após o nascimento e sua inclusão como dependente, sem a necessidade de cumprir carência, se sua inscrição for feita em no máximo 30 dias após o nascimento.
• Plano de Referência: cobre todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, além dos atendimentos de urgência e emergência.
• Plano Odontológico: compreende a cobertura de procedimentos odontológicos feitos em consultório, exames radiológicos e cirurgias orais menores realizadas em nível ambulatorial sob anestesia local.

CARÊNCIA

O período de tempo durante o qual o consumidor não pode utilizar integralmente dos serviços contratados no plano de saúde é conhecido como carência.

Os períodos máximos de carência são:

• 24 horas para casos de urgência e emergência;
• 300 dias para partos;
• 180 dias para os demais casos;
• 24 meses para cobertura de doenças ou lesões preexistentes, não agravadas.

De acordo com a Lei n°9656/98, artigo 35-C, os atendimentos de emergência e urgência são definidos assim:

• Emergência: os que implicam risco imediato à vida ou lesões irreparáveis;
• Urgência: aqueles decorrentes de acidentes pessoais ou complicações na gravidez;

REAJUSTE DE MENSALIDADE

         As mensalidades dos planos de saúde podem ser reajustadas, basicamente, de três maneiras: 1° - reajuste anual, que só pode ocorrer, no mínimo, um ano após a data de assinatura do contrato; 2° - reajuste por mudança de faixa etária, que se dá de acordo com a variação da idade do usuário e 3° - no aniversário do plano de saúde.

Desde 2004, os reajustes por faixa etária passaram a ser nas seguintes faixas:

• Zero a 18 anos de idade;
• 19 a 23 anos de idade;
•  24 a 28 anos de idade;
• 29 a 33 anos de idade;
• 34 a 38 anos de idade;
• 39 a 43 anos de idade;
• 44 a 48 anos de idade;
• 49 a 53 anos de idade;
• 54 a 58 anos de idade;
• 59 anos ou mais;

O percentual do reajuste por faixa etária deve constar no contrato e varia de operadora para operadora. Nos planos contratados até 1998, o reajuste não segue um critério, mas deve seguir o contrato e, sempre que houver algum tipo de abuso, o consumidor pode recorrer aos órgãos de defesa do consumidor. Já nos planos contratados a partir de janeiro de 1999, o reajuste máximo entre a primeira e a última faixa etária não pode ser superior a seis vezes a mensalidade do plano.

O QUE DIZ O ESTATUTO DO IDOSO?

A partir de 2004, com o Estatuto do Idoso, passou a ser proibido o reajuste de plano de saúde para pessoas com 60 anos ou mais de idade, ainda que esse reajuste esteja previsto em contrato (artigo 15,§3° estatuto do idoso).

RESPONSABILIDADE PELO SERVIÇO PRESTADO

Nos casos de atendimento falho ou deficiente da prestação de serviço disponibilizada pelas operados de planos, os responsáveis podem ser:

• A administradora do plano;
•  Os estabelecimentos conveniados;
• Os médicos;

Em casos de erro médico, o consumidor pode exigir da administradora, ou do profissional da saúde que cometeu o erro, a reparação imediata pelos danos sofridos. Quando a reparação for requerida diretamente com o profissional de saúde, serão necessários provas da sua conduta negligente ou imprudente, como laudos disponibilizados por outros profissionais.

CLÍNICAS E SERVIÇOS DE ESTÉTICA

Ao contratar os serviços de uma clínica de estética, é importante ter em mente que o tratamento estético nem sempre é capaz de resolver tudo o que a pessoas precisa, e que o resultado é variável de acordo com cada indivíduo. Assim, clínicas que prometem resolver por completo problemas como gordura localizada, estrias ou celulite devem ser vistas com muita cautela, uma vez que os resultados de um tratamento estético dependem de vários fatores, como idade, hábitos alimentares, uso de medicamentos e a própria genética de cada pessoa.

ATENÇÃO!

         Nos últimos anos, a busca pelo corpo perfeito tem estimulado e provocado certos tipos de publicidade que exageram ou amplificam os resultados prometidos por produtos e tratamentos estéticos. Procedimentos milagrosos, tratamentos mágicos, revoluções estéticas em um curto espaço de tempo podem ser duvidosos e devem ser analisados cautelosamente. A publicidade enganosa é tida como uma prática abusiva no código de defesa do consumidor, por isso preocupem-se sempre em guardar folhetos publicitários, documentos e garantias que mostrem a oferta e os resultados oferecidos pelo fornecedor. Se elas não forem cumpridas, procure os órgãos de defesa do consumidor.

Consumidor, fique sempre atento às condições de higiene do lugar e dos profissionais que o atendem e, dependendo do tipo de procedimento, procure um médico para avaliação, antes de iniciar o tratamento.

Ao contratar um serviço, é fundamental que o consumidor informe ao profissional os problemas de saúde que ele possui, tais como uso de medicamentos e alergias. Essas informações devem ser registradas em contrato, juntamente com as informações sobre o serviço que será prestado: quais procedimentos serão feitos, número de sessões, resultados esperados, possíveis efeitos colaterais, preço, formas de pagamento e informações sobre a rescisão contratual. Neste último caso é importante o valor ou percentual que será devolvido ao consumidor, caso ele desista do tratamento antes do seu término e já tenha efetuado o pagamento. O fornecedor não pode ficar com o valor integral do tratamento, se ele não tiver sido concluído.